Objetivo é tornar mais racional o uso da assistência médica do funcionalismo garantindo o padrão de bom atendimento conquistado pelo plano nos últimos quatro anos
Um mecanismo de co-participação para servidores públicos que ultrapassem franquias pré-estabelecidas do Planserv é a principal mudança prevista em projeto de lei encaminhado pelo Governo do Estado à Assembleia Legislativa. O objetivo é tornar mais racional o uso da assistência médica do funcionalismo, garantindo a manutenção do equilíbrio financeiro e consequentemente o padrão de bom atendimento conquistado pelo plano nos últimos quatro anos.
O projeto não estabelece nenhum tipo de restrição ou proibição de atendimento em nenhuma hipótese. Sem reajustar o valor das contribuições, as medidas de caráter educativo visam evitar abusos.
Ao longo dos últimos quatro anos, foram tomadas todas as medidas gerenciais para otimizar o desempenho do plano, o que permitiu a ampliação do número de atendimentos em até 30% e da própria rede de unidades parceiras, de 900 para 1480, além da implantação de atendimento emergencial em alguns dos maiores hospitais da capital.
Após medidas voltadas para a conscientização dos servidores no sentido de evitar distorções, a exemplo da emissão de extrato de utilização para conferência dos procedimentos faturados, as mudanças propostas agora dão sequência ao esforço de consolidação da sustentabilidade financeira do plano e expansão da rede pelo interior do estado.
Principais medidas
Seguindo a trajetória de mais de 80% dos planos de saúde existentes no país, o Planserv vai, de acordo com o projeto, estabelecer uma franquia de seis consultas por ano por pessoa, sem no entanto limitar a utilização do plano. A partir da sétima, o titular pagará 20% do valor da consulta, o que hoje corresponde a R$ 6,00. A regra não será aplicada para acompanhamento pré-natal, pediátrico e programas de prevenção promovidos pelo Planserv.
Para exames e procedimentos haverá também um fator de co-participação – uma cobrança de 20% sobre exames e outros serviços de apoio diagnóstico, limitando esse valor a R$ 10,00 por procedimento e R$ 30,00 por pessoa por mês. A regra exclui pagamento adicional para internamentos hospitalares, hemodiálise, quimioterapia, radioterapia, hemoterapia e oxigenoterapia hiperbárica.
Desde 2005, o desconto máximo para o Planserv está congelado em R$ 290,00 por mês. Para tornar mais equilibrada a participação dos servidores no custeio do plano, serão criadas novas faixas para aqueles que recebem remuneração mais elevada.
Equilíbrio
Segundo maior plano de saúde do Norte e Nordeste, o Planserv tem 466 mil beneficiários, entre titulares, dependentes e agregados, e responde pela liberação de mais de 1,17 milhão de procedimentos médico-hospitalares por mês. Os gastos são da ordem de R$ 66 milhões mensais, valor frequentemente onerado pelo uso abusivo do plano.
Dentre os casos mais graves estão o de beneficiários que chegam a emprestar a carteira para parentes e amigos, que realizam exames e não vão buscar ou que repetem exames e/ou consultas médicas desnecessariamente. Os casos mais emblemáticos são os de beneficiários que realizaram mais de 180 consultas/ano. Há utilização acima da média também em exames de imagem – são 39 mil ultrassonografias e 4,5 mil ressonâncias magnéticas por mês.
Diferente dos demais planos de saúde, o Planserv tem um modelo de contribuição calculado sobre a faixa de remuneração e não por idade. Este critério é utilizado apenas para os agregados, que representam 19,9% do conjunto total de beneficiários. “As medidas darão racionalidade na utilização do plano, preservando o equilíbrio financeiro e colaborando para ampliar a capacidade de assistência aos seus beneficiários”, comenta o secretário da Administração do Estado, Manoel Vitório.
Para a coordenadora-geral do Planserv, Sônia Carvalho, é preciso assegurar o atendimento na rede credenciada para aqueles que efetivamente contribuem e combater firmemente a fraude. “Aperfeiçoamos os mecanismos de controle para identificar e punir atos lesivos ao plano, mas, para avançar, precisamos conscientizar os beneficiários sobre a importância da sua parceria nesse processo de fiscalização”, afirma.
Outras mudanças
Entre as mudanças previstas no projeto de lei está ainda a revisão do valor pago para o plano especial, passando-o de R$ 35,00 para R$ 45,00. Desde 2005, o valor pago por este plano (que dá direito à acomodação em quarto individual) é R$ 35,00 reais por mês por pessoa, a título de complementação sobre a tabela do plano básico. Entre 2006 e 2010 houve uma inflação acumulada, medida pelo IGP-M, de 34,43%.
Outra mudança é a diferenciação das contribuições dos dependentes cônjuges e filhos, tornando-as mais justas. Pela tabela atual, eles pagam valores idênticos, mas o perfil de utilização dos primeiros implicam despesas maiores, uma vez que os gastos com saúde crescem de acordo com a idade. A contribuição de filhos será mantida no percentual de 22% sobre o valor cobrado de titulares e a dos cônjuges será alterada para 40%. Além disso, atendendo reivindicação dos próprios beneficiários do plano, o projeto revoga a proibição de servidor público ter outro servidor como dependente, norma instituída em 2005.
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